Opatrunki alginianowe, alginianowe – wapniowe

Można je zaliczyć do opatrunków chłonnych i hemostatycznych dzięki ich właściwości do pochłaniania wydzielin oraz tamowania krwawienia. Zbudowane są z soli wapniowo – sodowych kwasu alginianowego i polimeru pozyskiwanego z brunatnic morskich. Alginiany dostępne są w postaci sprasowanych nietkanych włókien, w formie płytki lub sznura. Można nimi wypełniać duże ubytki tkankowe dzięki luźnej i miękkiej strukturze alginianowej. Ponieważ żelowanie wymaga wilgoci przeznaczone są one do zaopatrywania ran powierzchownych oraz drążących z silnym i średnim wysiękiem. Znakomicie nadają się do tamponowania poprzez zawartość jonów wapnia, które koncentrują się na powierzchni ran. Ich wpływ na osmotyczne ciśnienie w kapilarach powoduje efekt hemostatyczny wspomagając procesy krzepnięcia [14]. Dzięki znacznym właściwością chłonnym absorpcja wysięku może 18-krotnie przekroczyć masę alginiany. Podczas tego procesu wokół włókien tworzy się żel wilżony wysięk oraz bakterie. Zjawisko to zachodzi dzięki wymianie jonów wapnia z powierzchni opatrunku na jony sodu znajdujące się w wydzielinie rany. W ten sposób powstaje powłoka hydrofilowa zapewniająca utrzymanie wilgotności i ciepła sprzyjające gojeniu bez wystąpienia zjawiska okluzji, jest to niezmiernie ważne w przypadku ran skolonizowanych oraz zakażonych. W czasie procesu wiązania zwiększa się wytrzymałość opatrunku alginianowego, przez co zmniejsza się ryzyko pozostania jego włókien w łożysku [4, 9, 10, 21].

Urządzenia NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) - leczenie ran podciśnieniem

ich działanie polega na połączeniu zastosowania opatrunków specjalistycznych i podciśnienia. Można tu wymienić następujące urządzenia: VISTA, VAC, GENADINE. Podciśnienie pobudza rany do oczyszczenia, przyśpiesza ziarninowanie i naskórkowanie. Zmiana opatrunków wymagana jest w zależności od stanu rany, obecności infekcji, tkanek martwiczych i ilości wydzieliny. Stopniowo wydzielanie zmniejsza się, rana ulega obkurczeniu. Wzrost nowych tkanek z czasem prowadzi do jej zamknięcia. Zmniejszeniu ulega również obrzęk tkanek. Na tym etapie leczenia wskazane jest zastosowanie opatrunków chroniących nowopowstały naskórek przed uszkodzeniem, co pozwala zakończyć procesy lecznicze oraz osiągnąć sukces terapeutyczny. Stosowanie tej terapii zalecane jest w przypadku ran o dużym wysięku, zakażonych, w zespole stopy cukrzycowej i odleżyn, a także w owrzodzenia i oparzenia. Służą też do ochrony przeszczepów skóry.

Opatrunki hydrokoloidowe

Koloid pochodzi z j. gr. i oznacza „lepki”. Opatrunki tej grupy zbudowane są z chłonnych koloidów posiadających zdolność pęcznienia. Najczęstszym składnikiem tych opatrunków jest karboksymetyloceluloza, innymi dodatkami są pektyny i żelatyna. Na rynku występują też opatrunki hydrokoloidowe z dodatkiem alginianów, co ma zwiększyć ich chłonność. Najczęstszą postacią handlową jest forma samoprzylepnej płytki służącą do opatrywania ran powierzchniowych. Ta forma nie wymaga opatrunku wtórnego. Druga postacią są pasty, które można stosować w ranach drążących, głębokich posiadających liczne kieszenie. Ich zastosowanie wymaga opatrunku wtórnego w celu utrzymania pasty w ranie.

Płytki hydrokoloidowe mają najróżniejsze kształty i grubość, od grubych po bardzo cienkie, co umożliwia dostosowanie ich do faz procesu gojenia oraz miejsca zastosowania. Ścieniowane brzegi ułatwiają dostosowanie do kształtów ciała.  Hydrokoloid zastosowany w opatrunku połączony jest z macierzą stanowiąca postawę opatrunku wykonany z materiału stabilizującego. Zewnętrzną warstwę płytek stanowi folia lub folia poliuretanowa, ich cechą są zamknięte pory, dzięki czemu zapobiegają zamoczeniu, kontaminacji drobnoustrojami i zanieczyszczeniami rany i jej dna. Dzięki wykończeniu opatrunku aplikuje się go jak plaster. Jest to przykład opatrunku okluzyjnego. W trakcie działania kuleczki koloidowe pod wpływem wydzieliny z rany przekształca się w żel, co prowadzi do zmniejszenia przyczepności w miejscu rany. W tym miejscu powstaje wzniesienie na kształt pęcherza. Większość opatrunków posiada znacznik na zewnętrznej powierzchni ułatwiający określenie czasu zmiany. Cechą charakterystyczna hydrokoloidów jest łatwa bezbolesna zmiana, a nowo narastające komórki ziarniny są chronione poprzez żel powstały w czasie ich stosowania.

Dzięki stosowaniu tej grupy opatrunków zapewniamy:

• wilgotne środowisko gojenia w ranie,
• temperaturę zbliżoną do temperatury rany,
• utrzymanie pH w górnicach 6,0 co zwiększa migrację leukocytów, makrofagów, ułatwiając działanie enzymów proteolitycznych,
• aktywność fibrynolityczna ulega zwiększeniu,
• hipoksję, przez co zostają przyśpieszone procesy angiogenezy, a ból ulega zmniejszeniu.

Przeciwwskazania do zastosowania opatrunków hydrokoloidowych:

• zakażenie rany, szczególnie szczepami beztlenowymi, jest to spowodowane okluzją opatrunków,
• rany z silnym wysiękiem, ze względów ekonomicznych, zbyt częsta zmiana opatrunków, dodatkowy stres pacjenta,
• wystąpienie zespołu stopy cukrzycowej, w tym przypadku istnieje możliwość zakażenia szczepami beztlenowymi,
• odsłonięte ścięgna lub kości [4, 9, 10, 21].

Koncepcja TIME

Strategia TIME została opracowana w 2002 roku przez specjalistów EWMA[1], opublikowano ją w 2003 roku.

T         Tissue debridement – opracowanie ran,

I           Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia,

M        Moisture balance – równowaga wilgotności rany,

E          Edges, epidermization stimulation – brzegi rany i stymulacja naskórkowania.

---

[1]           EWMA - European Wound Managment Association, 

T – Tissue - opracowanie ran

Tkanki martwicze przez swoją obecność w dnie rany zaburza gojenie. Z jednej strony stanowią mechaniczną barierę dla gojących się tkanek, z drugiej zaś są pożywką dla bakterii, co w konsekwencji utrzymuje procesy zapalne, w rezultacie zwiększa się ryzyko wystąpienia infekcji. Mamy do dyspozycji trzy możliwości postępowania w celu usunięcia tkanek nekrotycznych [13]:

1. Chirurgiczne usuniecie tkanek – jest to metoda inwazyjna oczyszczania rany, stosunkowo szybka i prosta. Jednakże jej podstawowym mankamentem jest mała precyzja. Brak doświadczenia i precyzji podczas stosowania tej metody może prowadzić do zaburzenia delikatnej granicę pomiędzy martwiczymi a gojącymi się tkankami. Opisaną metodą można doprowadzić do wystąpienia wzmożonego krwawienia i zwiększenia natężenia bólu.
2. Autolityczne usuniecie tkanek – główną cechą tej metody jest zmiana środowiska rany na wilgotne, w rezultacie umożliwia to stymulację komórek pacjenta w celu produkcji enzymów umożliwiających samoczynne oczyszczenie rany (działanie makrofagów            i neutrofili). Opisywana metoda nie powoduje krwawienia i bólu, jednakże jej minusem jest długi czas trwania procesu Jednak metoda ta jest długotrwała, nie powoduje krwawienia i bólu, jest prosta w zastosowaniu.
3. Enzymatyczne usunięcie tkanek- polega na zastosowaniu maści zawierających enzymy rozkładające białka i kwasy nukleinowe. Powoduje to wzmożone rozpuszczenie tkanki martwiczej w dnie rany. Negatywną konsekwencją tej metody może być zwiększenie bolesności rany w czasie stosowanie maści enzymatycznej.

I - Infection – inflammation – kontrola infekcji i zapalenia.

Naturalnym atrybutem ran przewlekłych jest ich podatność na kolonizację przez drobnoustroje. Jednakże kryterium przesądzającym o realnym zainfekowaniu rany jest indywidualna odporność pacjenta, miano bakterii, gatunku i ich ilości. Zakażenie rany kilkoma gatunkami bakterii rokuje gorzej niż w przypadku pojedynczej infekcji.

Zakażenie manifestuje się ogólnym pogorszeniem stanu rany, pojawia się zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie okolicy rany, obrzęk, nieprzyjemny zapach.

M – Moisture - równowaga wilgotności rany.

Nowoczesne leczenia ran opiera się na koncepcji wilgotnego środowiska gojenia. Wieloletnie badania kliniczne dowiodły nadrzędności „wilgotnej” terapii w stosunku do „suchej”. Zastosowanie opatrunków o chłonności dopasowanej do ilości wysięku powstałego w ranie, pozwala na utrzymanie równowagi wilgotności w niej. Rana przesuszona ulega pokryciu złogami włóknika, ziarnina podlega zwłóknieniu, a naskórkowania ustaje. Obecność nadmiernego wysięku w dnie rany stanowi źródło infekcji, to zaś prowadzić może do maceracji otaczającej skóry i zwiększać dyskomfort pacjenta..

E - Epithelialisation – Edges - brzegi rany i stymulacja naskórkowania

Prawidłowe gojenie rany uzyskuje się poprzez prawidłowe zastosowanie wcześniejszych zasad. Naskórkowania rozpoczyna się w momencie pokrycia dna rany ziarniną. Brak pojawienia się ziarniny i naskórkowania najprawdopodobniej spowodowane jest schorzeniem bazowym pacjenta. Dlatego też koncentrując się na miejscowym leczeniu rany, nie można zapominać o równoległej terapii schorzenia bazowego. 

Kolorowa ocena rany

Strategia kolorowa polega na określeniu koloru rany, których jest cztery, odpowiada on obecnemu stadium jej gojenia.  Wyróżniamy następujące fazy:

• CZARNA – martwicza,
• ZÓŁTA – w ranie obecne są tkanki martwicze w postaci włóknika, są one zwane też martwicą rozpływną,
• CZERWONA – faza ziarninowania
• RÓŻOWA – faza naskórkowania.
• BRĄZOWA – RANA ZAINFEKOWANA

Fazy te są ważne ze względu na stan rany, stopień zaawansowania zmian martwiczych, oczyszczania tkanek, ich ziarninowania oraz naskórkowania.

W zależności od koloru można zastosować odpowiednią terapię opatrunkami specjalistycznymi. Dzięki temu uzyskujemy postępy w leczeniu i można doprowadzić do szybkiego zakończenia procesu leczniczego, uzyskując wyleczenie, poprawę bytu pacjenta.

Tabela I.

Kolorowa koncepcja leczenia ran (opracowanie własne)

ETAP GOJENIA	ZADANIA opatrunku	WYSIĘK	CEL opatrunku
MARTWICA SUCHA CZARNA	Rozpuścić tkankę nekrotyczną	Mały lub brak	Utrzymanie wilgotności
MARTWICA ROZPŁYWNA ŻÓŁTA	Oczyszczanie rany	Obfity, średni, mały	Pochłanianie wysięku, utrzymanie wilgotności
ZIARNINOWANIE CZERWONA	Pobudzanie                 i utrzymanie ziarniny	Obfity, średni	Pochłonięcie wysięku, utrzymanie wilgotnego środowiska
NASKÓRKOWANIE RÓŻOWA	Pobudzanie naskórkowania	Mały	Pobudzanie wzrostu naskórka