Czas goi rany? czy tylko on...

Witam po dłuższej przerwie. Czas to magiczne pojecie w przypadku rany, to on definiuje czy jest ona przewlekła czy tez ostra. Dlaczego? Już wyjaśniam. Rana, która goi się powyżej 8 tygodni nazywana jest chronos - przewlekłą, a ta która w tym, czasie się zagoi nosi nazwę ostrej. Co nam daje ten podział, aktualnie umożliwia przepisanie opatrunków refundowanych - pacjent płaci mniej i może stosować opatrunki specjalistyczne, co poprawia warunki i przyśpiesza gojenie. Pozdrawiam serdecznie

Opatrunki nowoczesne stosowane w „wilgotnej” terapii leczenia ran Źródło: opracowano na podstawie materiałów promocyjnych niżej wymienionych firm medycznych.

BŁONY

PÓŁPRZEPUSZCZALNE                Bioclusive® – Johnson & Johnson

Hydrofilm®  - Hartmann

Medisorb F® - TZMO

OpSite® - Smith & Nephew

Tegaderm® – 3M

Suprasorb F® - Lohmann & Rauscher

HYDROŻELE                                   Aquagel® – Kik Gel

IntraSite Gel® – Smith & Nephew

Hydrosorb® – Hartmann

SuprasorbG® - Lohmann & Rauscher

HYDROKOLOIDY                          Comfeel® – Coloplast

Granuflex®, Granuflex pasta  – ConvaTec

Hydrocol® – Hartmann

Medisorb H® - TZMO

Tegasorb® – 3M

Suprasorb® - Lohmann & Rauscher

DEKSTRANOMERY                      Debrisan® – Pharmacia

Acudex® – Polfa

Iodosorb® – Perstorp Pharma           

ALGINIANY                                    Algisite M® - Smith & Nephew

Cutinonova Hydro® - Smith & Nephew

Kaltostat® – ConvaTec

Kaltogel® – ConvaTec

Medisorb A® - TZMO

Sorbalgon® – Hartmann

Suprasorb A® - Lohmann & Rauscher

OPATRUNKI

POLIURETANOWE                        Allevyn® – Smith & Nephew

Biatain® – Coloplast

Permafoam® – Hartmann

                                                           Medisorb P® - TZMO

Tielle® – Johnson & Johnson

Suprasorb P® - Lohmann & Rauscher

OPATRUNKI  Z BARIERĄ

ANTYBAKTERYJNĄ                     Acticoat, Acticoat 7® - Smith&Nephew

Actisorb® Silver 220® – Johnson & Johnson

Allevyn Ag® - Smith&Nephew

Atrauman Ag® - Hartmann

Aquacel Ag® – ConvaTec,

Bactigras® - Smith&Nephew

Tegaderm alginian Ag® - 3M

Suprasorb A+Ag® - Lohmann & Rauscher

Suprasorb X+PHMB® - Lohmann & Rauscher

OPATRUNEKI

HYDROWŁÓKNISTE                    Aquacel® - ConvaTec

                                                           Aquacel Ag® - ConvaTec

Versiva® XC™ - ConvaTec

ŻELE AMORFICZNE                     Granu gel® - ConvaTec

Hydrosorb gel ®- Hartmann

Inrasite gel® - Smith&Nephew

Medisorb G® - TZMO

Nu-Gel® - Johnson & Johnson

Purilon® - Coloplast

Octanilin gel® - Schulke

Suprasorb G® - Lohmann & Rauscher

Hydrożele

Powstają one podczas polimeryzacji. Opatrunki te zawierają duży procent wody, nie są w niej jednak rozpuszczalne, pod jej wpływem pęcznieją. Związane jest to z zawartością grup hydrofilowych. Cecha ta jest najważniejszą właściwością tej grupy opatrunków. W zależności od zastosowanych składników w procesie produkcji mają różne przeznaczenie. Część z nich służy do aktywnego rozpuszczania martwiczych tkanek i oczyszczenia rany, pozostałe to środek do stworzenia wilgotnego środowiska    w ranie. Można je stosować:

• w ranach powierzchownych i niezbyt głębokich,
• przesuszonych,
• pokrytych martwicą sucha i rozpływną w postaci włóknika, bez dużego wysięku,
• ranach ziarninujących bez dużego wysięku,
• ranach naskórkujacych w celu ochrony,
• w przypadku oparzeń pośredniej grubości skóry.

Bezpostaciowe amorficzne żele okazują się przydatne w wypełnieniu ran głębokich. Opatrunek zbudowany jest z makrocząsteczek zawierających cząstki wody. Połączone one są za pomocą wiązań poprzecznych, które pod wpływem pochłoniętego płynu rozciągają się. Dzięki temu w makrocząsteczkach tworzy się miejsce na wchłanianie i zatrzymanie drobnoustrojów i wydzieliny z rany. W fazie oczyszczania się rany najważniejsze jest natychmiastowe stworzenie wilgotnego środowiska, opatrunki hydrożelowe nie potrzebują wydzieliny by ten proces zaistniał. Grupa ta dzięki tej zdolności zalecane są do ran przesuszonych i słabo sączących. Tkanki nekrotyczne ulegają nawilżeniu, rozpuszczeniu i włonięciu przez struktury hydrożelu. Rana ulega oczyszczeniu, jej stan poprawia się. Jednak Hydrożele nie sprawdzają się w przypadku ran silnie sączących, jeśli jednak zdecydujemy się na ten opatrunek należy w tej sytuacji użyć go z opatrunkiem wtórnym o dużej chłonności. Może to być opatrunek alginianowe. W fazie ziarninowania opatrunek tej grupy utrzymuje wilgotne środowisko wspomagający tym samym proces ziarninowania. Zastosowany podczas epitelizacji ten sam mikroklimat umożliwia wzrastanie naskórka i pokrycie ziarniny. Zmiana opatrunku zależna jest od ilości wydzieliny powstałej w ranie. Producenci podają najczęściej 2 do 7 dni. Zawsze należy obserwować opatrunek, powstanie białawych smug i zmętnienie są sygnałem do zmiany opatrunku [4, 9, 10, 21].

Walka z bólem

Mówiąc o ranie przewlekłe zapominamy często o bólu jaki ona wywołuje. Uszkodzone tkanki bardzo często wywołują doznania bólowe,       z jakimi nie może sobie pacjent poradzić. Może to być pieczenie, gorąco, swędzenie, szczypanie, etc.    W trakcie leczenia rany przewlekłej należy o tym pamiętać i zabezpieczyć chorych w leki, które zapewnią im komfort pomiędzy kolejnymi zmianami opatrunku. Opatrunki tradycyjne wysychające na ranie, często doprowadzają do przesuszenia tkanek, które jest doznaniem bardzo nieprzyjemnym, optymalnym wydaje się być zastosowanie opatrunku specjalistycznego - nowoczesnego, zapewniającego zachowanie wilgotnego środowiska leczenia rany. Pacjent ból który odczuwa może określić za pomocą skali VAS, a jego uśmierzanie powinno odbyć się zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej (patrz wikipedia),

Opatrunki typu Granuflex - zastosowanie w ranach o małej i umiarkowanej ilości wysięku

Jak ocenić stopień zaawansowania odleżyny?

STOPNIE ODLEŻYN wg skali Torrance´a

Iº – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia),
IIº - nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka),
IIIº – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną
IVº – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej,
Vº – zaawansowana martwica (dochodzi do kości, tkanki mięśniowej).

Rodzaje terapii w leczeniu ran z zastosowaniem opatrunków specjalistycznych

Terapia „sucha”

Stosowana jest w następujących sytuacjach:

• Rany pooperacyjne,
• Drobne rany powierzchniowe o małej powierzchni,
• Rany ostre powierzchniowe o silnym wysięku,
• Rany pierwotnie gojące się (per primam intentionem).

Opatrunki stosowane w terapii „suchej” są to przede wszystkim [2]:

• Kompresy z włókniny i gazy – są to różnego rodzaju kompresy z gazy, gotowe chłonne kompresy złożone z warstw wchłaniających wydzielinę, dzięki wielu zaletom opatrunki te maja dużą chłonność i nie przylegają do rany, Mocuje się je z pomocą bandaży lub przylepców. Najlepiej sprawdzają się w przypadku ran pooperacyjnych, gdy krwawienie zmniejsza się w czasie, a rana goi się pierwotnie.
• Kompresy maściowe – na rynku medycznym pojawia się coraz więcej tego typu opatrunków. Wspólną ich cechą jest nośna siatka zaimpregnowana maścią obojętną, często z dodatkiem czynnych biologicznie substancji mających za zadanie działać bakteriobójczo, bakteriostatycznie. Służą do bezurazowego zaopatrywania ran takich jak otarcia, powierzchowne oparzenia, miejsca pobrań naskórka, nałożonego przeszczepu. Wymagają one zastosowania opatrunku wtórnego, niektóre z nich łączy się w terapii „wilgotnej z aktywnymi opatrunkami. Przykładem opatrunku z maścią jest Atrauman, Grasolind, opatrunki zawierające czynne składniki: Atrauman Ag, Bactigras.
• Inne opatrunki chłonne i nieprzywierające – są to wszystkie opatrunki i kompresy kombinowane. Dzięki temu wiele z nich ma zwiększona chłonność, SA miękkie, wymiana gazowa jest ułatwiona dzięki ich zastosowaniu, również przepuszczają parę wodną. Dodatkowo można je łatwo formować. Wymagają mocowania bandażem lub przylepcem, niektóre z nich są samoprzylepne.

Terapia „wilgotna”

W roku 1962 George D. Winter opublikował wyniki swoich spostrzeżeń na temat gojenia ran w wilgotnym środowisku. Eksperyment polegał na wytworzeniu wilgotnego środowiska pod folią poliuretanowa i obserwacji gojenia rany. Doświadczenie dowiodło, że rana w takich warunkach goi się dwukrotnie szybciej niż w warunkach niezaopatrzenia specjalnym foliowym opatrunkiem. Kolejne badania prowadzili C.D. Himman, H. Marbach i T. D. Turner, potwierdzili oni skuteczność gojenia ran w warunkach wilgotnego środowiska [2]. Stosowanie wilgotnej terapii staje się w dzisiejszych czasach standardem w procesie leczniczym wtórnie gojących się ran, szczególnie, jeśli jest niezbędna odbudowa dużych ubytków tkankowych.  Opatrunki stosowane w tej terapii wymieniono w Rozdziele 2.1.2, oraz załączniku nr 1.

Opatrunki stosowane w tej terapii spełniają założenia idealnego opatrunku wg. T.D. Turnera w całości lub są bardzo bliskie tych założeń.

Dzięki zastosowanym do ich produkcji materiałom, zapewniają one w przypadku prawidłowego użycia spełnienie zasad strategii TIME. Ich powszechność i fakt refundacji umożliwia pacjentom i ich rodzinom oraz personelowi medycznemu wybór opatrunku najbardziej optymalnego dla pacjenta nie tylko ze względu na stan rany, ale i możliwości finansowe. Dzięki temu pacjenci chętniej sięgają po możliwość nowoczesnego leczenia ran [2].

Idealny opatrunek wg. T.D. Turner’a

Gdy mówimy o różnego rodzaju opatrunkach zawsze bierzemy pod uwagę wiele cech, które charakteryzują

dany opatrunek. „W 1979 r. T. D. Turner sprecyzował cechy idealnego opatrunku[1]:

• Utrzymuje odpowiednią wilgotność między opatrunkiem a raną,
• Usuwa nadmiar wysięku i toksycznych komponentów (cząsteczek),
• Stanowi skuteczną barierę dla bakterii i innych drobnoustrojów,
• Pozwala na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem.
• Jest wolny od toksycznych cząstek i substancji alergizujących.
• Stanowi ochronę nowo powstałych tkanek.
• Można go łatwo zmienić bez powodowania urazu.
• Utrzymuje odpowiednią temperaturę.”

Cechy te, jeśli są spełnione przez zastosowany na ranę opatrunek umożliwiają bezpieczny i sprawnie przebiegający proces gojenia rany.

---

[1]     Źródło: Turner T. D.: The development of wound managment products. Wounds 1989,1,3, 155-171; w: M. Budynek, C. Nowacki, „Opatrywanie ran wiedza i umiejętności”, Wydawnictwo Makmed, Lublin 2008, s. 48

1.      Szybkość wchłaniania wydzieliny oraz pojemność opatrunku. To jedne z najważniejszych cech, które determinują oczyszczanie rany i zapobiegają jej ponownej kontaminacji. Wysięk zamknięty w strukturach materiału, z którego jest wykonany opatrunek, jest najkorzystniejszą sytuacją istniejącą w leczeniu. Opatrunki, mogące zamknąć w sobie drobnoustroje zawarte w wydzielinach ewakuowanych do niego jest optymalnym zabezpieczeniem rany przed zakażeniem. Cecha ta zależy od materiałów, z jakich wykonano opatrunki stosowane w tym celu. Materiały tradycyjne takie jak gaza i włóknina podobnie jak opatrunki piankowe dzięki dużej chłonności mogą pobudzać wydzielanie z rany. Rozważając zastosowanie opatrunków alginianowych, kompresów z zawartością superabsorbentu, hydrokoloidów, hydrowłókien czy hydrożeli bierzemy pod uwagę ich budowę pozwalającą po włonięciu wysięku na jego zatrzymanie wraz z drobnoustrojami chorobotwórczymi, co jednocześnie zapobiega zakażaniu rany. Największa chłonność wśród nowoczesnych opatrunków wykazują alginiany, Hydrowłókna oraz złożone z zawartością superabsorbentów.

2.      Przepuszczalność gazowa oraz paroprzepuszczalność umożliwia wymianę gazową wraz z wydalaniem pary wodnej.  Cecha ta zależy od materiału z jakiego wykonany jest opatrunek. W czasie procesu leczniczego ran nie zawsze pożądana jest pełna wymiana gazowa. Udowodniono znamienny wpływ okluzji na intensyfikację procesów autolitycznych oraz naprawczych w ranie. Włóknina i gaza wykazują najwyższą przepuszczalność, jednak zdolność ta powoduje utratę ciepła niezbędną w odbudowie tkanek. Ponadto możliwe jest ich przywieranie do dna rany, przez co wzrasta prawdopodobieństwo uszkodzenia ziarniny podczas zmian opatrunków. Alginiany dzięki zwiększonej chłonności w kontakcie z wydzieliną żelują, co uniemożliwia przesychanie rany podnosząc bezpieczeństwo nowo narastającej ziarniny. Hydrokoloidy i hydrożele cechują się niską przepuszczalnością, są produktami półprzepuszczalnymi, a co za tym idzie ich stosowanie wymaga pewnej ostrożności. Jest ona pożądana szczególnie w przypadku ran zainfekowanych, ponieważ zastosowane w tej sytuacji mogą ją nasilić. Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadku zakażenia bakteriami beztlenowymi. Nie dotyczy to jednak hydrożeli amorficznych służących oczyszczaniu ran.

3.      Bezurazowa zmiana opatrunku oraz jego wpływ na ranę, decydują o przebiegu procesu gojenia rany i końcowym efekcie kosmetycznym. Dzięki „przyjaznym” opatrunkom możliwe jest wykonywanie zmian opatrunków bez uszkodzenia ziarniny. Niestety opatrunki gazowe i włókninowe w wielu przypadkach podlegają wrastaniu tkanki w nie, każda zmiana powoduje rozkrwawienie i uszkodzenie ziarniny. Dzięki impregnacji maściami, parafiną, balsamami lub stosowanie fabrycznie przygotowanych opatrunków impregnowanych można zapobiec temu zjawisku. Z kolei opatrunki, których warstwa hydrofobowa styka się bezpośrednio z raną, ze względu na zastosowaną technologię spełnia powyższą cechę. Równie przyjazne są opatrunki hydroaktywne, pod warunkiem ich odpowiedniego doboru do aktualnego stanu rany.

4.      Bezpieczne użycie opatrunków zarówno dla pacjenta jak i dla rany to cecha umożliwiająca uniknięcia poważnych powikłań w procesie leczniczym. Dzięki temu można uniknąć wystąpienia uczuleń, interakcji pomiędzy opatrunkiem a innymi substancjami zastosowanymi w leczeniu. Opatrunki stosowane podczas leczenia powinny być zapakowane w odpowiedni sposób, jałowe lub nadające się do sterylizacji. Ich oznaczenie i opis powinien być wyraźny i zrozumiały. Powinniśmy unikać nieodpowiednich połączeń pomiędzy opatrunkami i innymi substancjami. Znajomość zaleceń producenta umożliwia uniknąć powikłań. Opatrunki powinny być pakowane pojedynczo, co ułatwia ich zastosowanie w sposób zgodny z zasadami aseptyki, nie powinno się stosować opatrunków po upływie terminu ich ważności.

Fazy gojenia ran

1.      ZAPALNA (WYSIĘKOWA) - polegająca na zatamowaniu krwawienia

i oczyszczeniu rany, zwana jest też fazą oczyszczania, do jej rozpoczęcia dochodzi w momencie zranienia. Czas trwania tej fazy to około 3-4 dni, krwawienie

i krzepnięcie krwi w warunkach fizjologicznych kończy się po około 10 minutach. W zależności od wielkości uszkodzonych naczyń jego nasilenie może być różne. Zatrzymanie krwawienia może wymagać czasem udziału osób udzielających pierwsze pomocy. Główną rolę w tej fazie odgrywają trombocyty i czynniki krzepnięcia. Stan zapalenia jest kompleksową reakcją obronną, jej celem jest eliminacja lub dezaktywacja czynników szkodliwych, oczyszczenie tkanek

i przygotowanie ich do kolejnych procesów proliferacji. „ROPA” jest produktem ubocznym „sprzątania” rany. Komórki fazy zapalnej to:

·               LEUKOCYTY pojawiające się w ranie po około 2-4 godzin od zranienia, posiadają one zdolność do fagocytozy komórek, które uległy uszkodzeniu, obcych dla ustroju materiałów (martwaki), oraz drobnoustrojów. Gromadzenie leukocytów zostaje przerwane około 3 dnia od zranienia, gdy rana jest „czysta”, wtedy też faza zapalenia zbliża się ku końcowi. Gdy dochodzi do powstania infekcji, dopływ leukocytów jest utrzymany, fagocytoza ulega wzmocnieniu, faza ta wydłuża się, a wyniku dochodzi do wydłużenia czasu gojenia rany.

·               GRANULOCYTY OBOJĘTNOCHŁONNE - wydzielają one do rany substancje wywołujące zapalenie, są to tzw. CYTOKINY (TNF - α, interleukiny, mają zdolność do fagocytozy, uwalniają rozszczepiające białko enzymy – Proteinazy, które mają za zadanie usuwać uszkodzone i nieżywotne elementy macierzy pozakomórkowej.

·               MAKROFAGI – do ich powstania dochodzi po około 24 godzinach z przybyłych do obszaru rany Monocytów. Ich zadaniem jest kontynuacja fagocytozy, ingerują również wybitnie w proces oczyszczania rany przez wydzielenie cytokin i czynników wzrostu.

W tej fazie ważny jest TLEN, niezbędny w procesie fagocytozy. Odpowiednie dostawy tlenu tkankowego gwarantują skuteczną ochronę rany przed rozwojem zakażenia.

Reakcje zapalne występują w każdej ranie, ich nasilenie zależy od stopnia zanieczyszczenia rany. Jeśli rana wymaga usunięcia dużej ilości tkanek martwiczych, drobnoustrojów, martwaków z jej dna to procesy te nasilają się.

Cechy charakterystyczne dla zapalenia to:

- zaczerwienienie – rubor,

- ocieplenie – calor,

- obrzęk – tumor,

- ból – dolor.

2.             PROLIFERACYJNA – tkanka ziarninowa odbudowuje się, zwana też fazą ziarninowania. Do jej rozpoczęcia dochodzi około 4 dnia od momentu powstania rany, jej główny cel to tworzenie nowych naczyń krwionośnych i wypełnianie ubytków tkanką ziarninową. Przebieg tej fazy uzależniony jest przede wszystkim od zaopatrzenia rany i obszaru przyrannego w krew, tlen i substancje odżywcze, umożliwiają to nowopowstające naczynia krwionośne. Naczynia te powstają poprzez „wychodzenie” z nieuszkodzonych naczyń krwionośnych w kierunku brzegów rany.  Komórki tej fazy to:

·               FIBROBLASTY – wytwarzają one prekursory kolagenu, elastyny i proteoglikanów. Prokolagen na zewnątrz komórki przeistacza się w kolagen stopniowo dojrzewający do włókien i nadaje tkankom wytrzymałość. W procesie gojenia się rany część fibroblastów przekształca się w miofibroblasty, co powoduje obkurczenie się rany.

·               TKANKA ZIARNINOWA – podczas prawidłowo zachodzącej granulacji jej powierzchnia jest wilgotna lśniąca o kolorze łososiowo czerwonym.

3.             RÓŻNICOWANIA – dochodzi w niej do dojrzewania, bliznowace i epitelializacji naskórka (zachodzi proces naskórkowania). Zaczyna się ona przeciętnie między 6 a 10 dniem dojrzewania kolagenowych włókien. Dochodzi do ściągania się brzegów rany, zawartość wody i naczyń w tkance ziarninowej ulega zubożeniu, dochodzi do jej utrwalenia i przeobrażenia w tkankę bliznowatą, która nigdy nie uzyska właściwości nieuszkodzonej tkanki. Epitelizacja jest ściśle powiązana  z ziarninowaniem. Ziarnina wysyła sygnały chemotaktyczne niezbędne w migracji nabłonków brzeżnych, stanowi jednocześnie wilgotną powierzchnię poślizgową ułatwiającą tę migrację. Proces ten polega na tworzeniu nowych komórek przez mitozę oraz wzrost komórek od brzegów rany. Jest to faza kończąca gojenie rany.

Kilka słów celem wstępu

Wszystko co zostanie tu umieszczone jest efektem mojej pracy nad pracą licencjacką, nic nie jest efektem kopiuj i wklej, dlatego mam prośbę jeśli chcesz gdzieś to opublikować skontaktuj się ze mną w celu uzyskania zgody na przedruk. Jest to praca naukowa obroniona w PSW w Kwidzynie w 2011r.

Rana i problem jej leczenia istnieje od zarania dziejów. Już w starożytności znano najróżniejsze metody i specyfiki w postaci ziół, naparów, liści roślin i mieszanin substancji organicznych, których zadaniem było wspieranie procesu leczniczego. Z czasem rozwinęła się myśl związana z tym zjawiskiem. Przez stulecia proces ten poznawano i wspierano. Często nieumiejętnie szkodząc ranie a nie działając wspierająco.

W dzisiejszych czasach dzięki znajomości procesów biochemicznych, fizjologicznych i patologicznych zachodzących w organizmie ludzkim, szczególnie w tkankach, gdzie powstaje uszkodzenie, czyli rana, możemy wspierać w naukowo potwierdzony sposób zjawisko gojenia się ran [4, 9, 12, 19]

Dzięki postępowi nauki w tej dziedzinie medycyny zachodzącemu nieprzerwanie od 1964 roku wiedza na temat metod leczenia ran oraz skuteczności terapii stosowanych w tym celu zwiększyła się. Dziś mamy do czynienia z szerokim wyborem opatrunków, środków dezynfekcyjnych i antyseptycznym obecnych na rynku. Firmy farmaceutyczne prześcigają się w badaniach nad leczeniem ran tworząc coraz nowsze technologie przyczyniające się do poprawy życia osób dotkniętych ranami ostrymi i przewlekłymi [4, 19]. Rany przewlekłe stanowią problem systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. W społeczeństwach uprzemysłowionych wystąpi on u około 1, 5 % populacji przynajmniej raz w życiu. Koszty związane z jednorazowym pobytem pacjenta z powodu rany przewlekłej w szpitalu europejskim wynosi od 6, 650 do 10, 000 euro. Koszty leczenia ran przewlekłych pochłaniają 2 – 4 % budżetu zdrowotnego Unii Europejskiej, niestety sumy te wzrosną ze względu na starzenie się populacji oraz wzrostu odsetka chorujących na cukrzycę, niosącą za sobą powikłanie w postaci zespołu stopy cukrzycowej [8].  

Ze względu na ogrom tego zjawiska bardzo ważna jest poprawa życia osób dotkniętych tego rodzaju dolegliwościami. By jak najlepiej wspomóc efektywne leczenie i skrócenie tego procesu do najbardziej wymaganego minimum, potrzebna jest wiedza na temat nowoczesnych metod leczenia, a więc opatrunków. Wiedza na temat ich budowy, działaniu, wskazaniach zastosowania jest nierozerwalnie połączone

z wiedzą o ranach [4, 12, 16].

P.S. Przypisy udostępniam po kontakcie mailowym, praca przeszła przez proram anty plagiatowy i jest w bazie prac licencjackich.