Walka z bólem

Mówiąc o ranie przewlekłe zapominamy często o bólu jaki ona wywołuje. Uszkodzone tkanki bardzo często wywołują doznania bólowe,       z jakimi nie może sobie pacjent poradzić. Może to być pieczenie, gorąco, swędzenie, szczypanie, etc.    W trakcie leczenia rany przewlekłej należy o tym pamiętać i zabezpieczyć chorych w leki, które zapewnią im komfort pomiędzy kolejnymi zmianami opatrunku. Opatrunki tradycyjne wysychające na ranie, często doprowadzają do przesuszenia tkanek, które jest doznaniem bardzo nieprzyjemnym, optymalnym wydaje się być zastosowanie opatrunku specjalistycznego - nowoczesnego, zapewniającego zachowanie wilgotnego środowiska leczenia rany. Pacjent ból który odczuwa może określić za pomocą skali VAS, a jego uśmierzanie powinno odbyć się zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej (patrz wikipedia),

Opatrunki typu Granuflex - zastosowanie w ranach o małej i umiarkowanej ilości wysięku

Rodzaje terapii w leczeniu ran z zastosowaniem opatrunków specjalistycznych

Terapia „sucha”

Stosowana jest w następujących sytuacjach:

• Rany pooperacyjne,
• Drobne rany powierzchniowe o małej powierzchni,
• Rany ostre powierzchniowe o silnym wysięku,
• Rany pierwotnie gojące się (per primam intentionem).

Opatrunki stosowane w terapii „suchej” są to przede wszystkim [2]:

• Kompresy z włókniny i gazy – są to różnego rodzaju kompresy z gazy, gotowe chłonne kompresy złożone z warstw wchłaniających wydzielinę, dzięki wielu zaletom opatrunki te maja dużą chłonność i nie przylegają do rany, Mocuje się je z pomocą bandaży lub przylepców. Najlepiej sprawdzają się w przypadku ran pooperacyjnych, gdy krwawienie zmniejsza się w czasie, a rana goi się pierwotnie.
• Kompresy maściowe – na rynku medycznym pojawia się coraz więcej tego typu opatrunków. Wspólną ich cechą jest nośna siatka zaimpregnowana maścią obojętną, często z dodatkiem czynnych biologicznie substancji mających za zadanie działać bakteriobójczo, bakteriostatycznie. Służą do bezurazowego zaopatrywania ran takich jak otarcia, powierzchowne oparzenia, miejsca pobrań naskórka, nałożonego przeszczepu. Wymagają one zastosowania opatrunku wtórnego, niektóre z nich łączy się w terapii „wilgotnej z aktywnymi opatrunkami. Przykładem opatrunku z maścią jest Atrauman, Grasolind, opatrunki zawierające czynne składniki: Atrauman Ag, Bactigras.
• Inne opatrunki chłonne i nieprzywierające – są to wszystkie opatrunki i kompresy kombinowane. Dzięki temu wiele z nich ma zwiększona chłonność, SA miękkie, wymiana gazowa jest ułatwiona dzięki ich zastosowaniu, również przepuszczają parę wodną. Dodatkowo można je łatwo formować. Wymagają mocowania bandażem lub przylepcem, niektóre z nich są samoprzylepne.

Terapia „wilgotna”

W roku 1962 George D. Winter opublikował wyniki swoich spostrzeżeń na temat gojenia ran w wilgotnym środowisku. Eksperyment polegał na wytworzeniu wilgotnego środowiska pod folią poliuretanowa i obserwacji gojenia rany. Doświadczenie dowiodło, że rana w takich warunkach goi się dwukrotnie szybciej niż w warunkach niezaopatrzenia specjalnym foliowym opatrunkiem. Kolejne badania prowadzili C.D. Himman, H. Marbach i T. D. Turner, potwierdzili oni skuteczność gojenia ran w warunkach wilgotnego środowiska [2]. Stosowanie wilgotnej terapii staje się w dzisiejszych czasach standardem w procesie leczniczym wtórnie gojących się ran, szczególnie, jeśli jest niezbędna odbudowa dużych ubytków tkankowych.  Opatrunki stosowane w tej terapii wymieniono w Rozdziele 2.1.2, oraz załączniku nr 1.

Opatrunki stosowane w tej terapii spełniają założenia idealnego opatrunku wg. T.D. Turnera w całości lub są bardzo bliskie tych założeń.

Dzięki zastosowanym do ich produkcji materiałom, zapewniają one w przypadku prawidłowego użycia spełnienie zasad strategii TIME. Ich powszechność i fakt refundacji umożliwia pacjentom i ich rodzinom oraz personelowi medycznemu wybór opatrunku najbardziej optymalnego dla pacjenta nie tylko ze względu na stan rany, ale i możliwości finansowe. Dzięki temu pacjenci chętniej sięgają po możliwość nowoczesnego leczenia ran [2].

Idealny opatrunek wg. T.D. Turner’a

Gdy mówimy o różnego rodzaju opatrunkach zawsze bierzemy pod uwagę wiele cech, które charakteryzują

dany opatrunek. „W 1979 r. T. D. Turner sprecyzował cechy idealnego opatrunku[1]:

• Utrzymuje odpowiednią wilgotność między opatrunkiem a raną,
• Usuwa nadmiar wysięku i toksycznych komponentów (cząsteczek),
• Stanowi skuteczną barierę dla bakterii i innych drobnoustrojów,
• Pozwala na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem.
• Jest wolny od toksycznych cząstek i substancji alergizujących.
• Stanowi ochronę nowo powstałych tkanek.
• Można go łatwo zmienić bez powodowania urazu.
• Utrzymuje odpowiednią temperaturę.”

Cechy te, jeśli są spełnione przez zastosowany na ranę opatrunek umożliwiają bezpieczny i sprawnie przebiegający proces gojenia rany.

---

[1]     Źródło: Turner T. D.: The development of wound managment products. Wounds 1989,1,3, 155-171; w: M. Budynek, C. Nowacki, „Opatrywanie ran wiedza i umiejętności”, Wydawnictwo Makmed, Lublin 2008, s. 48

1.      Szybkość wchłaniania wydzieliny oraz pojemność opatrunku. To jedne z najważniejszych cech, które determinują oczyszczanie rany i zapobiegają jej ponownej kontaminacji. Wysięk zamknięty w strukturach materiału, z którego jest wykonany opatrunek, jest najkorzystniejszą sytuacją istniejącą w leczeniu. Opatrunki, mogące zamknąć w sobie drobnoustroje zawarte w wydzielinach ewakuowanych do niego jest optymalnym zabezpieczeniem rany przed zakażeniem. Cecha ta zależy od materiałów, z jakich wykonano opatrunki stosowane w tym celu. Materiały tradycyjne takie jak gaza i włóknina podobnie jak opatrunki piankowe dzięki dużej chłonności mogą pobudzać wydzielanie z rany. Rozważając zastosowanie opatrunków alginianowych, kompresów z zawartością superabsorbentu, hydrokoloidów, hydrowłókien czy hydrożeli bierzemy pod uwagę ich budowę pozwalającą po włonięciu wysięku na jego zatrzymanie wraz z drobnoustrojami chorobotwórczymi, co jednocześnie zapobiega zakażaniu rany. Największa chłonność wśród nowoczesnych opatrunków wykazują alginiany, Hydrowłókna oraz złożone z zawartością superabsorbentów.

2.      Przepuszczalność gazowa oraz paroprzepuszczalność umożliwia wymianę gazową wraz z wydalaniem pary wodnej.  Cecha ta zależy od materiału z jakiego wykonany jest opatrunek. W czasie procesu leczniczego ran nie zawsze pożądana jest pełna wymiana gazowa. Udowodniono znamienny wpływ okluzji na intensyfikację procesów autolitycznych oraz naprawczych w ranie. Włóknina i gaza wykazują najwyższą przepuszczalność, jednak zdolność ta powoduje utratę ciepła niezbędną w odbudowie tkanek. Ponadto możliwe jest ich przywieranie do dna rany, przez co wzrasta prawdopodobieństwo uszkodzenia ziarniny podczas zmian opatrunków. Alginiany dzięki zwiększonej chłonności w kontakcie z wydzieliną żelują, co uniemożliwia przesychanie rany podnosząc bezpieczeństwo nowo narastającej ziarniny. Hydrokoloidy i hydrożele cechują się niską przepuszczalnością, są produktami półprzepuszczalnymi, a co za tym idzie ich stosowanie wymaga pewnej ostrożności. Jest ona pożądana szczególnie w przypadku ran zainfekowanych, ponieważ zastosowane w tej sytuacji mogą ją nasilić. Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadku zakażenia bakteriami beztlenowymi. Nie dotyczy to jednak hydrożeli amorficznych służących oczyszczaniu ran.

3.      Bezurazowa zmiana opatrunku oraz jego wpływ na ranę, decydują o przebiegu procesu gojenia rany i końcowym efekcie kosmetycznym. Dzięki „przyjaznym” opatrunkom możliwe jest wykonywanie zmian opatrunków bez uszkodzenia ziarniny. Niestety opatrunki gazowe i włókninowe w wielu przypadkach podlegają wrastaniu tkanki w nie, każda zmiana powoduje rozkrwawienie i uszkodzenie ziarniny. Dzięki impregnacji maściami, parafiną, balsamami lub stosowanie fabrycznie przygotowanych opatrunków impregnowanych można zapobiec temu zjawisku. Z kolei opatrunki, których warstwa hydrofobowa styka się bezpośrednio z raną, ze względu na zastosowaną technologię spełnia powyższą cechę. Równie przyjazne są opatrunki hydroaktywne, pod warunkiem ich odpowiedniego doboru do aktualnego stanu rany.

4.      Bezpieczne użycie opatrunków zarówno dla pacjenta jak i dla rany to cecha umożliwiająca uniknięcia poważnych powikłań w procesie leczniczym. Dzięki temu można uniknąć wystąpienia uczuleń, interakcji pomiędzy opatrunkiem a innymi substancjami zastosowanymi w leczeniu. Opatrunki stosowane podczas leczenia powinny być zapakowane w odpowiedni sposób, jałowe lub nadające się do sterylizacji. Ich oznaczenie i opis powinien być wyraźny i zrozumiały. Powinniśmy unikać nieodpowiednich połączeń pomiędzy opatrunkami i innymi substancjami. Znajomość zaleceń producenta umożliwia uniknąć powikłań. Opatrunki powinny być pakowane pojedynczo, co ułatwia ich zastosowanie w sposób zgodny z zasadami aseptyki, nie powinno się stosować opatrunków po upływie terminu ich ważności.

Koncepcja TIME

Strategia TIME została opracowana w 2002 roku przez specjalistów EWMA[1], opublikowano ją w 2003 roku.

T         Tissue debridement – opracowanie ran,

I           Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia,

M        Moisture balance – równowaga wilgotności rany,

E          Edges, epidermization stimulation – brzegi rany i stymulacja naskórkowania.

---

[1]           EWMA - European Wound Managment Association, 

T – Tissue - opracowanie ran

Tkanki martwicze przez swoją obecność w dnie rany zaburza gojenie. Z jednej strony stanowią mechaniczną barierę dla gojących się tkanek, z drugiej zaś są pożywką dla bakterii, co w konsekwencji utrzymuje procesy zapalne, w rezultacie zwiększa się ryzyko wystąpienia infekcji. Mamy do dyspozycji trzy możliwości postępowania w celu usunięcia tkanek nekrotycznych [13]:

1. Chirurgiczne usuniecie tkanek – jest to metoda inwazyjna oczyszczania rany, stosunkowo szybka i prosta. Jednakże jej podstawowym mankamentem jest mała precyzja. Brak doświadczenia i precyzji podczas stosowania tej metody może prowadzić do zaburzenia delikatnej granicę pomiędzy martwiczymi a gojącymi się tkankami. Opisaną metodą można doprowadzić do wystąpienia wzmożonego krwawienia i zwiększenia natężenia bólu.
2. Autolityczne usuniecie tkanek – główną cechą tej metody jest zmiana środowiska rany na wilgotne, w rezultacie umożliwia to stymulację komórek pacjenta w celu produkcji enzymów umożliwiających samoczynne oczyszczenie rany (działanie makrofagów            i neutrofili). Opisywana metoda nie powoduje krwawienia i bólu, jednakże jej minusem jest długi czas trwania procesu Jednak metoda ta jest długotrwała, nie powoduje krwawienia i bólu, jest prosta w zastosowaniu.
3. Enzymatyczne usunięcie tkanek- polega na zastosowaniu maści zawierających enzymy rozkładające białka i kwasy nukleinowe. Powoduje to wzmożone rozpuszczenie tkanki martwiczej w dnie rany. Negatywną konsekwencją tej metody może być zwiększenie bolesności rany w czasie stosowanie maści enzymatycznej.

I - Infection – inflammation – kontrola infekcji i zapalenia.

Naturalnym atrybutem ran przewlekłych jest ich podatność na kolonizację przez drobnoustroje. Jednakże kryterium przesądzającym o realnym zainfekowaniu rany jest indywidualna odporność pacjenta, miano bakterii, gatunku i ich ilości. Zakażenie rany kilkoma gatunkami bakterii rokuje gorzej niż w przypadku pojedynczej infekcji.

Zakażenie manifestuje się ogólnym pogorszeniem stanu rany, pojawia się zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie okolicy rany, obrzęk, nieprzyjemny zapach.

M – Moisture - równowaga wilgotności rany.

Nowoczesne leczenia ran opiera się na koncepcji wilgotnego środowiska gojenia. Wieloletnie badania kliniczne dowiodły nadrzędności „wilgotnej” terapii w stosunku do „suchej”. Zastosowanie opatrunków o chłonności dopasowanej do ilości wysięku powstałego w ranie, pozwala na utrzymanie równowagi wilgotności w niej. Rana przesuszona ulega pokryciu złogami włóknika, ziarnina podlega zwłóknieniu, a naskórkowania ustaje. Obecność nadmiernego wysięku w dnie rany stanowi źródło infekcji, to zaś prowadzić może do maceracji otaczającej skóry i zwiększać dyskomfort pacjenta..

E - Epithelialisation – Edges - brzegi rany i stymulacja naskórkowania

Prawidłowe gojenie rany uzyskuje się poprzez prawidłowe zastosowanie wcześniejszych zasad. Naskórkowania rozpoczyna się w momencie pokrycia dna rany ziarniną. Brak pojawienia się ziarniny i naskórkowania najprawdopodobniej spowodowane jest schorzeniem bazowym pacjenta. Dlatego też koncentrując się na miejscowym leczeniu rany, nie można zapominać o równoległej terapii schorzenia bazowego. 

Kolorowa ocena rany

Strategia kolorowa polega na określeniu koloru rany, których jest cztery, odpowiada on obecnemu stadium jej gojenia.  Wyróżniamy następujące fazy:

• CZARNA – martwicza,
• ZÓŁTA – w ranie obecne są tkanki martwicze w postaci włóknika, są one zwane też martwicą rozpływną,
• CZERWONA – faza ziarninowania
• RÓŻOWA – faza naskórkowania.
• BRĄZOWA – RANA ZAINFEKOWANA

Fazy te są ważne ze względu na stan rany, stopień zaawansowania zmian martwiczych, oczyszczania tkanek, ich ziarninowania oraz naskórkowania.

W zależności od koloru można zastosować odpowiednią terapię opatrunkami specjalistycznymi. Dzięki temu uzyskujemy postępy w leczeniu i można doprowadzić do szybkiego zakończenia procesu leczniczego, uzyskując wyleczenie, poprawę bytu pacjenta.

Tabela I.

Kolorowa koncepcja leczenia ran (opracowanie własne)

ETAP GOJENIA	ZADANIA opatrunku	WYSIĘK	CEL opatrunku
MARTWICA SUCHA CZARNA	Rozpuścić tkankę nekrotyczną	Mały lub brak	Utrzymanie wilgotności
MARTWICA ROZPŁYWNA ŻÓŁTA	Oczyszczanie rany	Obfity, średni, mały	Pochłanianie wysięku, utrzymanie wilgotności
ZIARNINOWANIE CZERWONA	Pobudzanie                 i utrzymanie ziarniny	Obfity, średni	Pochłonięcie wysięku, utrzymanie wilgotnego środowiska
NASKÓRKOWANIE RÓŻOWA	Pobudzanie naskórkowania	Mały	Pobudzanie wzrostu naskórka