Opatrunki alginianowe, alginianowe – wapniowe

Można je zaliczyć do opatrunków chłonnych i hemostatycznych dzięki ich właściwości do pochłaniania wydzielin oraz tamowania krwawienia. Zbudowane są z soli wapniowo – sodowych kwasu alginianowego i polimeru pozyskiwanego z brunatnic morskich. Alginiany dostępne są w postaci sprasowanych nietkanych włókien, w formie płytki lub sznura. Można nimi wypełniać duże ubytki tkankowe dzięki luźnej i miękkiej strukturze alginianowej. Ponieważ żelowanie wymaga wilgoci przeznaczone są one do zaopatrywania ran powierzchownych oraz drążących z silnym i średnim wysiękiem. Znakomicie nadają się do tamponowania poprzez zawartość jonów wapnia, które koncentrują się na powierzchni ran. Ich wpływ na osmotyczne ciśnienie w kapilarach powoduje efekt hemostatyczny wspomagając procesy krzepnięcia [14]. Dzięki znacznym właściwością chłonnym absorpcja wysięku może 18-krotnie przekroczyć masę alginiany. Podczas tego procesu wokół włókien tworzy się żel wilżony wysięk oraz bakterie. Zjawisko to zachodzi dzięki wymianie jonów wapnia z powierzchni opatrunku na jony sodu znajdujące się w wydzielinie rany. W ten sposób powstaje powłoka hydrofilowa zapewniająca utrzymanie wilgotności i ciepła sprzyjające gojeniu bez wystąpienia zjawiska okluzji, jest to niezmiernie ważne w przypadku ran skolonizowanych oraz zakażonych. W czasie procesu wiązania zwiększa się wytrzymałość opatrunku alginianowego, przez co zmniejsza się ryzyko pozostania jego włókien w łożysku [4, 9, 10, 21].

Jak goją się rany

1.             PIERWOTNE GOJENIE RANY – RYCHŁOZROST, GOJENIE DORAŹNE, (SANATIO PER PRIMAM INTENTIONEM):

Są to: rany czyste, gdzie brzegi przylegają do sobie, rany chirurgiczne zaopatrzone pierwotnym szwem, rany o niewielkim ryzyku zakażenia lub skażone, po opracowaniu chirurgicznym i zamknięciu pierwotnym szwem.

Proces naprawy przebiega w sposób bezpośredni – zrastanie brzegów rany następuje przez migrację keratynocytów z mieszków włosowych i skóry, oraz wytworzenie małej ilość tkanki łącznej.

2.             WTÓRNE GOJENIE RANY (SANATIO PER SECUNDAM INTENTIONEM):

Są to: rany z rozległym ubytkiem tkanki wykluczającym bezpośrednie zbliżenie brzegów, rany owrzodzeniowe, rany przewlekłe.

Naprawa przebiega poprzez ziarninowanie, miejsce zniszczenia wypełnione zostaje łącznotkankową blizną. Zmiany w wyglądzie rany to poszczególne etapy gojenia: hemostaza, zapalenie, proliferacja, dojrzewanie i przebudowa.

3.             PO ODROCZONYM ZAMKNIĘCIU PIERWOTNYM (SANTIO PER TERTIAM INTENTIONEM):

Dotyczy ono ran skażonych lub ze zwiększonym ryzykiem rozwinięcia zakażenia, są one wtórnie zaopatrzone szwem.

W ranie działają naturalne mechanizmy immunologiczne, oczyszcza się ona z bakterii, drobnoustrojów i tkanek martwiczych. Przez zaopatrzenie szwem odroczonym goi się                     w sposób identyczny do ran pierwotnie gojących się.

4.             GOJENIE POD STRUPEM (SANATIO SUB CHUSTA):

Są to rany otwarte, gdzie występuje niewielki zazwyczaj powierzchniowy ubytek tkankowy oraz otarcia.

Rana pokrywa się strupem po zadziałaniu mechanizmów krzepnięcia, utworzeniu skrzepu fibrynowego i zapewnieniu szczelności naczyń, które krwawiły. Odrzucenie strupa następuje po zakończeniu procesu proliferacji komórek ziarniny i epitelium znajdujących się pod nim.

5.             PRZESZCZEP SKÓRY - PŁATY SKÓRNE LUB SKÓRNO-MIĘŚNIOWE:

a.              Stosuje się w ranach owrzodzeniowych trudno gojących, ranach oparzeniowych, ranach z rozległym ubytkiem warstw powierzchniowych skóry. Fragmenty skóry pobiera się za pomocą dermatomu lub dziurkacza, następnie stabilizowane są one na oczyszczonej powierzchni rany. Powstałe w ten sposób wysepki naskórkowania zlewają się, co prowadzi do wystąpienia pełnej epitelizacji, w wyniku tego rana zamyka się.

b.             Stosuje się w ranach, w których występuje rozległy ubytek wszystkich warstw skóry i/lub tkanki podskórnej. Przeszczepione fragmenty tkankowe stabilizowane są w dnie rany po jej oczyszczeniu. Dochodzi do zakorzenienia przeszczepu w ranie w wyniku procesu angiogenezy - czyli budowane są pomosty naczyniowe, następuje odbudowa tkanki łącznej i epitelizacja powierzchniowa.

LECZYĆ CZY ZAPOBIEGAĆ?

Rana szczególnie ta przewlekła jest ogromnym problemem nie tylko pacjenta, ale i jego rodziny i bliskich. Często z powodu dużego wysięku z rany, przykrego zapachu są oni odcięci od świata zewnętrznego. Nie oszukujmy się, my jako społeczeństwo wykluczamy tych ludzi spośród nas. Są oni wyizolowani na margines. A jak ma się do tego system lecznictwa w naszym kraju? Jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej czy lepiej jest mu zapobiegać poprzez rzetelną edukację pacjenta i jego rodziny czy też lepiej dopuścić do rozwoju ZSC i późniejszej wysokiej amputacji, ze względu na ich niewiedzę? Jestem za edukacją każdego cukrzyka i jego bliskich. TE PROSTE ZASADY DOTYCZĄCE OPIEKI I PIELĘGNACJI pozwalają na zapobieganie tak szkodliwemu powikłaniu jakim jest amputacja. Jak donoszą naukowcy bardzo duży odsetek pacjentów po tak radykalnym leczeniu umiera w ciągu 5 lat! Mówimy im o szkodliwym wpływie choroby na oczy, nerki, wątrobę, ale nie informujemy o neuropatii cukrzycowej, której największym powikłaniem jest utrata czucia i krążenia w kończynach dolnych co może być przyczyną urazów i zaburzenia gojenia ran.Mam prośbe do wszystkich osób zawodowo stykających się z pacjentami diabetykami, powiedzcie im uczciwie co im zagraża, zaproponujcie wizytę w gabinecie stopy cukrzycowej, dopilnujcie by choć raz w roku zbadano im czucie w stopach (ciepło, zimno, ból, wibracje), by sprawdzono wskaźnik kostka-ramię, by ktoś kto się na tym zna obejrzał ich stopy i zalecił wkładki, specjalne buty, i inne udogodnienia. Razem zmieńmy statystyki.
http://www.tvp.pl/poznan/aktualnosci/stop-amputacjom/5853763

Urządzenia NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) - leczenie ran podciśnieniem

ich działanie polega na połączeniu zastosowania opatrunków specjalistycznych i podciśnienia. Można tu wymienić następujące urządzenia: VISTA, VAC, GENADINE. Podciśnienie pobudza rany do oczyszczenia, przyśpiesza ziarninowanie i naskórkowanie. Zmiana opatrunków wymagana jest w zależności od stanu rany, obecności infekcji, tkanek martwiczych i ilości wydzieliny. Stopniowo wydzielanie zmniejsza się, rana ulega obkurczeniu. Wzrost nowych tkanek z czasem prowadzi do jej zamknięcia. Zmniejszeniu ulega również obrzęk tkanek. Na tym etapie leczenia wskazane jest zastosowanie opatrunków chroniących nowopowstały naskórek przed uszkodzeniem, co pozwala zakończyć procesy lecznicze oraz osiągnąć sukces terapeutyczny. Stosowanie tej terapii zalecane jest w przypadku ran o dużym wysięku, zakażonych, w zespole stopy cukrzycowej i odleżyn, a także w owrzodzenia i oparzenia. Służą też do ochrony przeszczepów skóry.

VERSAJET* Hydrosurgery System

to urządzenie wykorzystujące mały strumień płynu tworząc tym samym narzędzie chirurgiczne łączące opracowywanie ran z pulsacyjnym płukaniem. Przeznaczone jest do cięcia, podcinania i usuwania tkanek   w ranach. Podczas zabiegów chirurgicznych służy do opracowywania rany, usuwania zanieczyszczeń i płynów z pola działania chirurga.

Działania te umożliwiają personelowi medycznemu całkiem nowe podejście do leczenia ran. Jest to hydrochirurgiczna metoda oczyszczania tkanek zwana też nożem wodnym. Duże ciśnienie zastosowanego płynu i próżni umożliwia cięcie i usuwanie tkanek z opracowywanych miejsca, dzięki czemu możliwe staje się precyzyjne usunięcie martwicy z ran pourazowych i przewlekłych. System ten pozwala na dobór optymalnej techniki do konkretnego zabiegu. Versajet umożliwia usuwanie nieukrwionej, martwej tkanki. Likwiduje puste przestrzenie i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia kontaminacje rany.

VersaJet - efekt Venturiego

VersaJet dzięki swej budowie gwarantuje wytworzenie strumienia cieczy o ponad dźwiękowej prędkości. Równocześnie wytworzona zostaje miejscowo próżnia w głowicy końcówki. Uzyskuje się możliwość cięcia z jednoczesnym usunięciem martwicy poprzez płukanie rany. Źródło: Ars Comer Medica

VersaJet - wycięcie tkanek

Urządzenie dzięki swoim właściwością zapewnia kontrolę nad precyzja cięcia.. Równolegle ustawienie głowicy w stosunku do tkanki stabilizuje parametry cięcia i płukania, Źródło: Ars Comer Medica

VersaJet - usuwanie zanieczyszczeń

Usuwanie zanieczyszczeń z rany uzyskuje się poprzez regulację kąta nachylenia głowicy w stosunku do tkanek, Źródło: Ars Comer Medica http://www.arscomer.pl/versajet.html

TNF – α

To cytokina, która jest powiązana z procesem zapalnym. Jej produkcja zachodzi głównie dzięki aktywności monocytów i makrofagów oraz w mniejszym stopniu w innych tkankach (m. in.: fibroblasty, neutrofile, mastocyty oraz niektóre limfocyty).

OKLUZYJNY OPATRUNEK

to opatrunek, niedopuszczający zanieczyszczeń  i powietrza chroniąc ranę przed środowiskiem zewnętrznym. Zaliczamy do tej grupy m. in. opatrunki hydrokoloidowe.

INTERLEUKINY

są to peptydy i białka wytwarzane przez komórki uczestniczące  w odpowiedzi immunologicznej, nie mają one zdolności do wiązania z antygenem.

Interleukiny to mediatory umożliwiające wzajemne oddziaływanie krwinek białych, stymulujące ich namnażanie, różnicowanie i aktywność. Interleukiny powstające w limfocytach to limfokiny, a produkowane przez makrofagi (komórki prezentujące antygen) – monokiny.

„Technika Jubilee”

Pozwala ona zapobiegać powikłaniom związanym ze stosowaniem tradycyjnych opatrunków. Opisywana technika została opracowana w Golden Jubilee National Hospital, Clydebank w Glasgow. Jej istotą jest zastosowanie opatrunków hydrowłóknistych Aquacell i Aquacell Ag oraz opatrunków hydrokoloidowych lub folii poliuretanowej. Metoda ta składa się z następujących kroków [13]:

1.         Staranne oczyszczenie rany i jej brzegów w warunkach bloku operacyjnego lub oddziału.

2.         Zastosowany opatrunek hydrowłóknisty składa się 4 - krotnie tak by uzyskać opatrunek dłuższy od rany o 1 – 2 cm. Jeśli rana jest długa to stosuje się w ten sposób kilka opatrunków, muszą one jednak zachodzić na siebie na odcinku 1 cm.

3.        Opatrunek hydrowłóknisty pokrywa się opatrunkiem hydrokoloidowym, w przypadku długich ran jest to kilka opatrunków, zachodzą one na siebie na min. 1 – 2 cm. Hydrokoloid należy zakładać od środka na zewnątrz by wyeliminować powietrze spod opatrunku. Nie wolno rozciągać go czasie aplikacji. Jeśli opatrunek zakładany jest na okolicę stawu kolanowego, staw powinien być zgięty.

4.        Dreny zaopatruje się w sposób analogiczny, owija sie go opatrunkiem hydrowłóknistym złożonym 4 – krotnie, okleja się hydrokoloidem. Należy tak umiejscawiać dren, by umożliwić niezależne zmiany opatrunków.

5.        Zmiana opatrunków wskazana jest, gdy opatrunek hydrowłóknisty jest przesiąknięty.

Aktualnie na rynku polskim pojawił się opatrunek, który łączy w sobie wymienione wyżej opatrunki stosowane w „Technice Jubilee”. Jest to Aguacel Surgical i Aguacel Surgical Ag. Aplikacja jest prostsza 

i mniej pracochłonna. Można jej dokonać w każdych warunkach [11].

Opatrunki złożone i mieszane

Ze względu na wzrost zapotrzebowania na środki miejscowo leczące rany przewlekłe na rynku farmaceutycznym pojawiło się wiele nowych preparatów i leków przeznaczonych do oczyszczania i przyśpieszania gojenia ran. Należą do nich opatrunki złożone występujące w postaci wielowarstwowych płytek oraz mieszane, których składnikami jest mieszanina aktywnych i pobudzających gojenie substancji.  Dodatkowo pojawiły się pasty, żele i proszki, które zastosowane pod opatrunki płytkowe wzmacniają ich działanie. Przykładem opatrunku mieszanego jest połączenie opatrunku hydrowłóknistego typu hydrofiber z opatrunkiem hydrokoloidowym – Aquacell surgical, Aquacell Ag surgical, Versiva XC firmy ConvaTec. Są to opatrunki, które dzięki zastosowanej technologii i połączeniu posiadają zwiększoną siłę absorpcji        i wiązania wysięku, przy jednoczesnej ochronie brzegów rany, co zapobiega ich maceracji i podrażnieniu.

Inny przykład to nowy opatrunek Paul Hartmann – Hydro Tac. Jego innowacyjna technologia łączy piankę poliuretanową i opatrunek hydrożelowy. Dzięki temu dedykowany jest zarówno dla ran o dużym wysięku jak i suchych. Strona opatrunku przylegająca do rany zbudowana jest z siatki hydrożelu, która dzięki technologii AquaClear uwalnia wilgoć zarówno do ran suchych jak i z wysiękiem zapewniając wilgotne środowisko. Dodatkowo zapobiega ona przywieraniu opatrunku do powierzchni rany, przez co zmiana jest bezpieczna dla nowotworzących się tkanek i bezbolesna dla pacjenta. Siateczkowata struktura żelu umożliwia ewakuację wysięku do znajdującej się nad nią warstwy poliuretanowej pianki zamykającej bezpiecznie nadmiar wydzieliny w swojej strukturze. Zewnętrzna warstwa opatrunku to wodoodporna folia poliuretanowa spełniająca swoje zadania (opisane wcześniej) [4, 9, 10, 16, 21]. 

Opatrunek złożony jest opatrunkiem wywołującym samoczynne płukanie rany. Występują one w formie wielowarstwowych poduszeczek, ich wewnętrzną część stanowi superabsorbentu (poliakrylan o dużej sile absorpcji), zewnętrzna warstwa to materiał uniemożliwiający przywarcie opatrunku do powierzchni rany. Opatrunki te wymagają aktywacji przed zastosowaniem, służy do tego wieloelektrolitowy roztwór Ringera. Tak przygotowany opatrunek wykazuje duże podobieństwo do białek osocza, co powoduje wymianę płynu wieloelektorlitowego na wydzielinę rany, która zostaje zamknięta w strukturach poliakrylatu, co eliminuje bakterie i elementy nekrotyczne. Poprzez uwolnienie płynu z opatrunku do rany, dochodzi do uwodnienia martwicy, utrzymania ciepła i wilgotnego środowiska, elektrolity zawarte w nim mają za zadanie pobudzić procesy lecznicze. Hemostaza miejscowa ulega silniejszemu wsparciu, następuje aktywacja reakcji enzymatycznych w tym autolizy, co stymuluje proliferację. Dzięki swoim właściwością ten typ opatrunku dedykowany jest przewlekłym owrzodzeniom, ranom zanieczyszczonym i zakażonym, odleżynom oraz zespołowi stopy cukrzycowej. Opatrunek produkowany jest przez Paul Hartmann w kilku wariantach: TenderWet, TenderWet 24, TenderWet 24 Active, TenderWet Active Cavity. Aktywacja następuje po dodaniu roztworu Ringera [4, 10, 16, 21].